Ingesta de despensa de alimentos -

Los servicios se prestarán a los que viven, trabajan o rinden culto en Pawling y prueba de residencia, es requerida en su primera visita al centro- por ejemplo factura de electricidad, factura de teléfono, contrato de arrendamiento o hipoteca.

Tenga en cuenta que una vez firmada la solicitud su información será sujeta a revisión y verificación.

Fecha *

Nombre Completo *

Esposo/Esposa o Socio doméstico (si le aplica) *

Dirección completa *

Telefono/s *

(Si no podemos contactarle por teléfono el servicio puede ser negado)

Prueba de residencia, culto, trabajo (adjunta) *

Residencia
Culto
Trabajo (adjunta)

Se le pedirá que muestre prueba de residencia

Como oyó de nosotros *

Suma total de ingresos mensuales en el hogar (sume los salarios de todos los que trabajan) $ *

Profesión/es *

Miembro de Familia Primero (su mismo) *

First

Last

Edad *

Genero *

Si no tiene mas miembros de su familia, escriba N/A en cada seccion siguiente.

Miembro de Familia Secundario *

First

Last

Edad *

Genero *

Miembro de Familia Tercero *

First

Last

Edad *

Genero *

Miembro de Familia Cuatro *

First

Last

Edad *

Genero *

Miembro de Familia Quinto *

First

Last

Edad *

Genero *

Miembro de Familia Sexto *

First

Last

Edad *

Genero *

Si hay mas miembros de su familia, por favor avisenos en su primera visita.

¿Recibe Asistencia Pública?______ Qué tipo

Razón para usar la despensa

Primer idioma

Raza/país de origen (opcional, solo para efectos de financiamiento

Firma y fecha

En su primera visita a la despensa, o primera entrega a domicilio, le daremos un formulario TEFAP. Necesitamos este formulario para el Banco Regional de Alimentos del Noreste de Nueva York.